Veiligheidsexpert: ‘Stop met verstikkende procedures’

“Veel crises zijn te voorkomen door te stoppen met verstikkende procedures”, zegt veiligheidsexpert Benno Baksteen. “Medewerkers zien mogelijke gevaren vaak als eerste ontstaan. Met de juiste kennis en ondersteunende systemen zijn zij zelf het beste in staat om de juiste beslissingen te nemen."

Benno Baksteen is expert op het gebied van een lerende organisatie. Met het adviescollege Degas onderzoekt hij manieren om de samenleving veiliger te maken. In de praktijk ziet hij dat veel managers de neiging hebben om alles dicht te timmeren met regels en procedures. “Ze vinden het vaak moeilijk om dit los te laten, omdat ze het gevoel hebben dat ze dan de controle verliezen. Ze beseffen niet dat een groot deel van die procedures helemaal niet worden opgevolgd. Dat is geen onwil. Maar mensen hebben bijvoorbeeld onvoldoende tijd of hun materiaal is niet goed genoeg. Of ze denken dat ze zelf een methode hebben die beter is. Dus door afscheid te nemen van verstikkende procedures verliezen managers niet de controle. Ze raken alleen de illusie van controle kwijt.”

U bent 36 jaar vlieger geweest bij KLM, waarvan 24 jaar gezagvoerder. Hoe is dit in de luchtvaart geregeld?
“Natuurlijk werken we in de luchtvaart ook met procedures. Maar die zijn niet verstikkend. Ze dienen als hulpmiddel om veilig te werken. Een goed voorbeeld is de checklist. Voordat een vliegtuig opstijgt, moet de bemanning een aantal dingen checken. Een checklist is een handig hulpmiddel om te voorkomen dat je iets vergeet. Geen wonder dat de checklist in de luchtvaart is uitgevonden.

Vervolgens zijn ook andere branches checklists gaan gebruiken. Maar tot mijn grote verbazing worden ze daar vaak niet gebruikt als hulpmiddel, maar als controle-instrument. Ze worden namelijk gearchiveerd. Het gevolg is dat dan het doel van veel checklists wordt dat ze worden ingevuld. Dat gebeurt soms achteloos, zonder dat alle acties worden uitgevoerd. Daarmee wordt de situatie niet veiliger. Hij lijkt alleen veiliger op papier.”

Kunt u aangeven wat goede en slechte procedures zijn?
“Procedures zijn onder te verdelen in drie soorten. Het eerste type zijn procedures die uit ervaring zijn ontstaan. Dit zijn zaken als ‘doe veiligheidsschoenen aan’, ‘niet roken op dit terrein’ of ‘gebruik oordoppen’. Dit zijn eenvoudige regels waar iedereen zich gewoon aan moet houden. Het tweede type zijn procedures die bedoeld zijn om verantwoording af te leggen. Ook die procedures zijn tot op zekere hoogte nuttig. Denk bijvoorbeeld aan de procedure waarin je vastlegt welke onderhoud je gedaan hebt, zodat je collega’s daarvan op de hoogte zijn. Dat is zinvol. Maar je moet niet de uitvoering van alle onderdelen van dat onderhoud laten vastleggen, want dan komt dat neer op gestold wantrouwen. Met een checklist kunnen de mensen zelf controleren of ze alles hebben gedaan, dat is voldoende.
Tot slot heb je procedures die puur bedoeld zijn om ergens niet de schuld van te kunnen krijgen. En dat zijn de ergste. Het archiveren van een checklist is daar een goed voorbeeld van. Deze procedures dienen niet om de zaak veiliger te maken. Ze hebben alleen tot doel om aan te tonen dat jij niet de schuld kan krijgen als er iets mis gaat.”

Hoe kun je er als organisatie voor zorgen dat je afscheid neemt van slechte procedures?
“Daar hebben wij de zogenaamde Degas-cirkel voor ontworpen. Dit is een methode waarmee je van je organisatie een lerende organisatie kunt maken. De Degas-cirkel begint met de stap ‘just culture’. Dit betekent dat je na een crisis of een incident niet op zoek gaat naar de schuldigen. Je gaat op zoek naar de oorzaak van het ongeval met als doel om ervan te leren. Natuurlijk, als uit dat onderzoek blijkt dat er sprake is van grove nalatigheid of een misdrijf, moet er een sanctie volgen. Maar meestal is dat niet het geval. Mensen hebben zich gewoon vergist, ze zijn iets vergeten of ze zijn van de procedure afgeweken, omdat ze dachten dat ze zelf een betere methode hadden. Als mensen weten dat ze daar niet voor gestraft worden, gaan ze vertellen wat er echt is gebeurd. Dat is belangrijk, want dit geeft je de informatie waar je van kunt leren.”

Wat kun je van die verhalen leren?
“Op basis van die verhalen kun je een diepte-analyse maken. Bij een crisis is er vaak een moment geweest waarop iemand een fout of een verkeerde keuze heeft gemaakt. Je kunt die persoon daarvoor straffen. Maar het is effectiever om te achterhalen waarom die persoon in die situatie op die manier handelde. Was er bijvoorbeeld een gebrek aan informatie of aan training? Of kwam het door de tijds- of kostendruk? Het is daarbij de uitdaging om te leren te begrijpen waarom mensen in die situatie, met de kennis en tijdsdruk van toen, die keuze maakten. Vervolgens kom je er na misschien wel drie maanden analyseren achter dat dat toen niet de juiste keuze is geweest. Daarmee heb je materiaal in handen waarmee je het proces zo kunt verbeteren dat mensen de volgende keer in dezelfde situatie minder kans hebben fouten te maken of wel de juiste keuze maken.”

Kunt u daar een voorbeeld van noemen?
“Een klassiek voorbeeld is de hoogtemeter uit de luchtvaart. Een hoogtemeter had vroeger maar 1 wijzer, namelijk voor de honderdtallen. Later kwam daar een tweede wijzer bij voor de duizendtallen en een derde wijzer voor de tienduizendtallen. Daardoor werd deze meter moeilijker af te lezen en daar zijn veel ongelukken door ontstaan. Na zo’n ongeval was de reactie altijd: ‘zorg ervoor dat je die meter wél goed afleest’. Dat hielp niet. Vervolgens is er een nieuwe hoogtemeter ontworpen die gemakkelijker af te lezen is. Daarmee was dit opgelost.

Deze aanpak hebben we in de luchtvaart veelvuldig toegepast. We hebben dus niet langer aan de mens gevraagd om zich aan te passen aan de techniek en het systeem. Nee, we hebben de technieken en systemen aangepast aan de mens. Dit is heel effectief geweest. In de jaren ’60 waren er nog zo’n 45 ongevallen per miljoen vluchten. Dit is sterk gedaald. Inmiddels zit dit op minder dan 1 ongeluk per miljoen vluchten.”

Hoe kun je ervoor zorgen dat je dit op een goede manier implementeert in een organisatie?
“Het belangrijkste is dat je bij het inrichten van processen en protocollen praat met mensen die in de eerste lijn werken. De processen en protocollen mogen hen namelijk niet in de weg zitten. Ze moeten hen helpen om hun werk goed te doen. In het begin kost dit veel tijd. Het zal een stappenplan zijn dat je bewust moet doorlopen, waarbij je heel goed snapt waar het om gaat. Op een gegeven moment wordt het een onderdeel van je systeem. Daarbij zul je merken dat er ook op de werkvloer iets verandert. Mensen komen er bijvoorbeeld achter dat het handboek niet langer meer een stoffig document is dat ergens in de kast staat. Ze merken dat het hen daadwerkelijk helpt om hun werk beter te doen. Zo zal deze nieuwe manier stap voor stap een onderdeel worden van de nieuwe cultuur. Zoiets moet groeien en je hebt een aantal jaar nodig voordat dit echt werkt. Op een gegeven moment is dit de nieuwe cultuur en heb je gebouwd aan een lerende organisatie.”

In een organisatie gaat er ook veel mis zonder dat dit tot een ongeluk of crisis leidt. Hoe zorg je ervoor dat je ook van die ervaringen leert?
“Ook dat heeft alles met de cultuur te maken. In een goede zelflerende organisatie praten mensen over de dingen waar ze tegenaan lopen. Een simpel voorbeeld is het dragen van oordoppen. Het kan zijn dat iemand deze niet draagt, omdat ze niet goed blijven zitten. In een lerende organisatie zal een medewerker dat zelf aankaarten. Dit geeft de organisatie de kans om te onderzoeken wat er aan de hand is. Heeft deze medewerker toevallig afwijkende oren of heeft iedereen binnen het team hier last van? Vervolgens zul je als management een afweging moeten maken. Het is namelijk onmogelijk om een organisatie voor 100% veilig te maken. Dat kost te veel tijd en geld. Daarom zul je altijd een afweging moeten maken of je maatregelen neemt waarmee je het risico verkleint of dat je het risico accepteert. Het belangrijkste is dat je die afweging en de uitkomst daarvan terugkoppelt aan de medewerkers. Daarmee geef je hen het signaal dat je blij bent dat zij het probleem hebben aangekaart, ook als je besloten hebt om er geen vervolg aan te geven. Dat heeft je namelijk als organisatie de kans gegeven om van dit voorval te leren.”

Was het met deze methode zelfs mogelijk geweest om de coronacrisis te voorkomen?
“Dat denk ik wel. De signalen van een beginnende crisis worden vaak als eerste opgepikt door mensen die in de eerste lijn werken. Ook in de coronacrisis is dat het geval geweest. Een Chinese arts ontdekte al in een vroeg stadium dat er een virus rondging dat mogelijk zeer gevaarlijk was. Hij heeft deze informatie gedeeld met zijn collega’s. Vervolgens werd hij monddood gemaakt met alle gevolgen van dien. Het was mooi geweest als het gezag die eerste signalen eerder serieus genomen had. Wellicht was het dan minder uit de hand gelopen.
In zelflerende organisaties zie je dit soort situaties minder snel gebeuren. De signalen van een mogelijk gevaarlijke situatie worden eerder opgepikt, zodat er minder incidenten ontstaan. En mocht het toch misgaan, dan kan er sneller ingegrepen worden. Zo zullen de gevolgen beperkt blijven.”